Meno a priezvisko / názov :		
Adresa / sídlo :		IČO :		
Telefón : 		E-mail : 		

Obec Jastrabá
Jastrabá 130
967 01  KREMNICA

VEC :	Žiadosť o povolenie na*	zriadenie vjazdu na miestnu komunikáciu  

	pripojenie účelovej komunikácie na miestnu komunikáciu

Na základe § 3b zákona č. 135/1961 Zb. o pozemných komunikáciách (cestný zákon) v znení neskorších predpisov, Vás žiadam(e) o vydanie povolenia na* :

zriadenie vjazdu na miestnu komunikáciu (názov) :		
z pozemku parcelné číslo :		katastrálne územie :		
z nehnuteľnosti :	súpisné číslo :		orientačné číslo :		

pripojenie účelovej komunikácie na miestnu komunikáciu (názov) :		
z pozemku parcelné číslo :		katastrálne územie :		
z nehnuteľnosti :	súpisné číslo :		orientačné číslo :		

 

Dátum :		
                       		....................................................
				        (podpis žiadateľa, pečiatka)
* hodiace sa označte „X“

Prílohy k žiadosti :
•	súhlas OR PZ SR – Okresného dopravného inšpektorátu v Žiari nad Hronom, 
•	situácia pripojenia z projektovej úlohy (projektu stavby), resp. náčrt v kópii z katastrálnej mapy,
•	doklad preukazujúci vlastnícke alebo iné právo k nehnuteľnosti, z ktorej má byť zriadený vjazd, príp. ktorá má byť pripojená na miestnu komunikáciu,
•	správny poplatok v hotovosti (príp. bankovým prevodom) v hodnote :	
v prípade pripájania	–  40  eur 
v prípade vjazdu     	–  30  eur

Obec Jastrabá, Jastrabá 130,  967 01  Kremnica
IČO: 00 320 714  DIČ:2020529643

Súhlas dotknutej osoby
na spracovávanie osobných údajov

Titul, meno a priezvisko: ......................................................................................................	
Adresa bydliska ............................................................................................(ďalej len dotknutá osoba)

poskytuje prevádzkovateľovi obci Jastrabá súhlas podľa § 11 ods. 1 zákona č. 122/2013  Z. z. so spracovávaním svojich osobných údajov, ktoré boli získané na účel - zriadenie vjazdu na miestnu komunikáciu alebo pripojenie účelovej komunikácie na miestnu komunikáciu a to v rozsahu: 
titul, meno, priezvisko, adresa, tel. č.
Súhlas dotknutej osoby sa udeľuje na dobu 5 rokov.
Tento súhlas je možné kedykoľvek písomne odvolať.
Prevádzkovateľ si je vedomý toho, že uvedené osobné údaje boli poskytnuté na účel zriadenie vjazdu na miestnu komunikáciu alebo pripojenie účelovej komunikácie na miestnu komunikáciu
a) Osobné údaje bude  poskytovať - Okresnému riaditeľstvu PZ 
b) Osobné údaje nebude  sprístupňovať: 
c) Osobné údaje nebude  zverejňovať: 
tak ako to ustanovuje § 4 ods. 3 zákona č. 122/2013 Z. z. 
Po uplynutí lehoty 5 rokov sa obec Jastrabá zaväzuje v zmysle ustanovenia § 28 ods. 1 písm. f) zákona č. 122/2013 Z. z. vrátiť všetky oficiálne doklady (ak boli poskytnuté) dotknutej osobe, ak o to dotknutá osoba požiada. Ďalej sa zaväzuje, že v zmysle ustanovenia § 17 ods. 1 písm. h) zákona č. 122/2013 Z. z. zlikviduje osobné údaje dotknutej osoby po uplynutí stanovenej doby. 

V Jastrabej, dňa .................................	................................................................
meno, priezvisko a podpis dotknutej osoby